Strategies and trends in the treatment of (giant) omphalocèle

Door Floortje C. van Eijck

Een omphalocele (OC) is een aangeboren buikwanddefect ter plaatse van de navel met evisceratie van darmen welke bedekt worden door een 3-lagig membraan: peritoneum (buikvlies), Warton’s gelei en amnion. De inhoud van de zak bestaat meestal uit dunne darm, echter soms komen ook de lever, milt, dikke darm en eierstokken buiten de buikholte. Een omphalocele kan onderverdeeld worden in twee groepen: Minor en Giant OC. In minor OC (zonder lever) is het buikwand defect kleiner dan 5 cm en deze kan meestal primair gesloten worden. Indien het buikwanddefect ≥ 5 cm is en de lever in de omphalocele zak zit, dan wordt dit een giant OC genoemd.

In deze laatste groep is er sprake van een onderontwikkelde buikholte met een grote visceroabominale disproportie waardoor primair sluiten niet mogelijk is. Longhypoplasie wordt vaker gezien in deze groep patiënten. Dit resulteert in ademhalingsproblemen na de geboorte bij een reeds afwijkende en kleinere thoraxholte en zorgt voor een hogere mortaliteit en aanpassing van de behandeling. Agressieve pogingen om een giant OC primair sluiten kan leiden tot een verhoogde intra-abdominale druk (abdominaal compartiment syndroom), met als gevolg respiratoire insufficiëntie, hoge beademingsdrukken waardoor grotere kans op barotrauma, verminderde perfusie van darmen en nieren, vena cava inferior syndroom en hierdoor een verlaagde veneuze return. Deze hele cascade kan leiden tot multi- orgaan falen, darmperforaties en/of necrotiserende enterocolitis.

De aanwezigheid van structurele cardiale en chromosomale afwijkingen, syndromen, prematuriteit of ARDS (‘shocklong’) verhoogt de morbiditeit en mortaliteit tijdens chirurgische interventies, zodat er andere alternatieven gezocht moeten worden om het buikwanddefect te behandelen.

Het doel van dit proefschrift is om meer inzicht te krijgen in de behandeling en outcome van omphalocele, met in het bijzonder de giant omphalocele. Deel I betreft enkele retrospectieve studies waarin we de kwaliteit van leven, de incidentie van adhesie (verkleving) gerelateerde morbiditeit in minor en giant OC, en de positie van de lever, nier en milt in giant OC op latere leeftijd onderzochten. Dit alles in een populatie die de afgelopen 30 – 40 jaar in 1 centrum zijn behandeld.

De operatietechniek van het sluiten van een buikwanddefect.

Er zijn verschillende operatie technieken beschreven voor het sluiten van het buikwanddefect in giant OC; deze zijn uiteengezet en er is een inventarisatie gemaakt welke technieken momenteel nog gebruikt worden. Een prospectieve pilot studie is opgezet, om een nieuwe techniek voor het sluiten van giant OC, componenten separatie techniek volgens Ramirez te evalueren. De resultaten van deze techniek op de lange termijn zijn onderzocht door onder andere de buikspierkracht, kwantiteit van de buikspieren, en de motorische ontwikkeling te meten.
Een algemene introductie en overzicht van de therapeutische behandeling van (giant) omphalocele wordt gegeven in Hoofdstuk 1. De operatieve behandeling van giant OC wordt onderverdeeld in 3 groepen: ‘Primair’ sluiten (primair sluiten van het buikwanddefect in 1 operatie, met of zonder oplosbaar / kunststof materiaal); ‘Staged’ sluiten (sluiten van het defect in meer dan 1 chirurgische interventie); ‘Delayed’ sluiten van het defect, na epithelialisatie van de omphalocele zak waarbij de abdominale disproportie verminderd is.

Deel 1: hoofdstuk 2, 3 en 4.

De lange termijn resultaten en de kwaliteit van leven bij patiënten met een minor of giant OC worden met elkaar vergeleken in Hoofdstuk 2. De statussen van 89 minor OC en 22 giant OC werden onderzocht. Een vragenlijst werd gestuurd naar alle overlevende patiënten en een 2e vragenlijst met betrekking tot kwaliteit van leven en functionele status werd gestuurd naar alle patiënten ouder dan 18 jaar. Deze laatste groep werd vergeleken met een controle groep. De controle groep bestond uit 100 willekeurig gekozen gezonde mannen en vrouwen tussen de 18- 25 jaar uit 2 huisartsenpraktijken (1 stadspraktijk en 1 dorpspraktijk).

De resultaten van deze studie tonen aan dat, ondanks de hoge medische interventie na de geboorte, bij patiënten geboren met een minor en giant OC er geen verschil is op het gebied van kwaliteit van leven op de lange termijn, behoudens de cosmetische problemen van het litteken en de afwezigheid van een navel. In de groep van giant OC is dit duidelijker. Ondanks deze laatste genoemde cosmetische problemen, is de kwaliteit van leven van OC vergelijkbaar met een gezonde populatie jong volwassenen in Nederland.

Postoperatieve adhesies hebben een grote impact op de morbiditeit en mortaliteit, welke zich kunnen uiten in chronische buikpijn, obstipatie, dunne darm ileus, darm resecties of zelfs infertiliteit. Een dunne darm ileus door adhesies, ontstaat in 2/3 van de gevallen binnen het 1e jaar na een buikoperatie. Echter in de literatuur is zelfs 25 jaar na initiële chirurgie een 1e episode beschreven. De incidentie van adhesies na buikchirurgie bij kinderen ligt tussen de 1-6%, echter voor specifieke groepen ligt dit hoger. Kinderen met een aangeboren buikwand defect hebben een hoger risico op het ontwikkelen van adhesies in de buik met de daaraan gerelateerde morbiditeit. Een dunne darm ileus treedt 2-3x vaker op in vergelijking met kinderen die een andere buikoperatie hebben ondergaan.

Hoofdstuk 3 beschrijft een retrospectieve analyse van een goed gedocumenteerde groep kinderen behandelt voor een aangeboren buikwanddefect: gastroschisis (GS) of omphalocele. (OC). Deze 2 groepen worden met elkaar vergeleken omdat beide uitgebreide peritoneale manipulaties ondergaan tijdens het sluiten van het defect en vaak meerdere relaparotomieen en/of gebruik van een kunststofmat nodig zijn, waardoor de kans op adhesie vorming toeneemt.

De incidentie, risico factoren, morbiditeit en mortaliteit van adhesies (dunne darm ileus) werden geanalyseerd. De lange termijn morbiditeit van postoperatieve adhesies werd verkregen uit statusonderzoek en door een vragenlijst te sturen naar alle overlevende patiënten (n=147). Zesentwintig (18%) neonaten ontwikkelden een dunne darm ileus, 25 % in GS en 13 % in OC. Bijna 90% van alle patiënten met een ileus werd geopereerd. Vier (15%) patiënten zijn overleden wegens een ileus. Een eerste episode ontstaat met name (85%) in het 1e jaar na de geboorte. De cummulatieve incidentie voor het ontwikkelen van een dunne darm ileus binnen 1 jaar is 12 % in de OC groep en 27 % in de GS groep, toenemend respectievelijk naar 15 % vs 37% na 10 jaar. Sepsis en fascie dehiscentie zijn voorspellende risico factoren voor het ontwikkelen van een ileus. De kans op het ontwikkelen van adhesies is groter bij GS, echter ook bij OC ligt het percentage beduidend hoger dan bij andere buikoperaties. Buikpijn en obstipatie zijn veel voorkomende lange termijn klachten, echter deze zijn niet significant gerelateerd aan een ileus. Deze resultaten laten zien dat een dunne darm ileus een veel voorkomend probleem is en ernstige complicaties kan veroorzaken met name in het 1e jaar na behandeling van aangeboren buikwanddefecten.

In giant OC bestaat de inhoud van de zak van de omphalocele behalve darmen ook uit lever. Er is meestal sprake van een malrotatie van de darmen. In Hoofdstuk 4 hebben we onderzocht of op de lange termijn bij patiënten met een giant OC, de lever en andere solide organen hun normale positie, vorm en grootte bereiken. Normaal ligt het grootste deel van de lever onder de ribbenboog en zorgt hierdoor voor een natuurlijke bescherming tegen trauma en chirurgie. Naast het lichamelijk onderzoek werd een echografie van de buik verricht. Er werden 17 voorheen behandelde patiënten met een giant OC opgeroepen voor naonderzoek om te kijken of er sprake was van een littekenbreuk en tevens werd echografisch de postitie en grootte van de lever, milt en nieren gemeten. De gegevens werden vergeleken met een controle groep, gematched voor leeftijd, geslacht en body mass index.

Een onbeschermde lever werd gedefinieerd als het aantal cm onder de ribbenboog gemeten op een 3-tal punten: voorste axillair lijn (AAL), midclaviculair lijn (MCL), sternum lijn (STL). Definitie van een abnormale ligging van de lever werd beschouwd als een ventraal (mediaal) of caudaal gelegen lever. Een abnormale positie van de milt en nieren werden bevestigd indien de nier boven de lever en/of milt lag. Er werd een abnormale positie van de lever, milt, linker en rechter nier gezien in respectievelijk acht, zes, vijf en vier patiënten. Bij alle giant OC’s zagen wij een deels onbeschermde lever vs 11 in de controle groep (p=0.04). De mate van onbeschermde lever ter plaatste van MCL en STL was significant groter in giant OC. In 90% van de patiënten met een littekenbreuk, lag de lever onder het buikwanddefect. Deze studie toont een abnormale ligging en grootte van de lever in alle behandelde patiënten met een giant OC. De lever migreert niet naar zijn normale positie. Exacte documentatie en goede informatie is erg belangrijk voor zowel de patiënt als de ouders en de medici om de kans op een lever letsel bij een buiktrauma en/of chirurgie te verlagen.

Deel 2: hoofdstuk 5, 6, 7 en 8.

De operatieve behandeling van giant OC is nog steeds een uitdaging voor kinderchirurgen. Dit uit zich onder andere door de vele operatie technieken die beschreven zijn in de literatuur. Wij waren benieuwd of de beschreven gepubliceerde operatie technieken (1967-2009) voor giant OC nog steeds gebruikt worden door de auteurs of dat ze gemodificeerd of gestopt zijn. Hoofdstuk 5 presenteert de resultaten van een vragenlijst betreffende de huidige voorkeur van de auteurs voor de behandeling van giant OC.

De beschreven chirurgische technieken werden onderverdeeld in: primair, staged en delayed (primair epithelizaliseren van de OC zak en pas later opereren) sluiten van het defect. Bijna de helft (42%) van de auteurs, onafhankelijk van de techniek (primair, staged, delayed), heeft de beschreven techniek aangepast of is ermee gestopt. De verandering resulteerde niet in 1 duidelijk betere behandeling. Er is een kleinere kans op het krijgen van een littekenbreuk in de delayed techniek (9% delayed vs 18 % staged vs 58 % primair sluiten). De resultaten van deze vragenlijst laat geen algemeen geaccepteerde behandeling van giant OC zien, ondanks 30 jaar van innovatie. In het algemeen kan gezegd worden dat er 2 belangrijke behandelings- strategieën zijn: staged en delayed sluiten van het defect.

In Hoofdstuk 6 wordt een case report beschreven van een succesvolle nieuwe techniek voor uitgesteld (delayed) opereren van een giant OC door gebruik te maken van de Componenten Separatie Techniek, volgens Ramirez.
Na deze eerste succesvolle operatieve behandeling, zijn we een prospectieve pilotstudie gestart en werden alle giant OC volgens deze nieuwe techniek geopereerd.

Hoofdstuk 7 geeft de resultaten weer van 10 patiënten met een giant OC, die geopereerd zijn middels de Componenten Separatie Techniek. De mediane leeftijd ten tijde van de operatie was 6.5 maand. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd in 7 patiënten. Slechts in 3 patiënten werden milde complicaties gezien (infectie, partiële huid necrose en hematoom). Na een mediane follow-up van 23.5 maanden werden geen littekenbreuken geobjectiveerd. Deze studie toont aan dat de Componenten Separatie Techniek een veilige uitgestelde (delayed) methode is om het buikwanddefect in 1 procedure te sluiten.

Hoofdstuk 8 toont de functionele en motorische ontwikkeling op de lange termijn van de Componenten Separatie Techniek in onze groep patiënten met een giant OC. Met behulp van echografie werd de kwantiteit van alle buikspieren gemeten en de aanwezigheid van een littekenbreuk of rectus diastase. De functionele and motorische ontwikkeling werd getest door gebruik te maken van de Movement Assessment Battery for Children, 2nd edition (M-ABC-2), en door middel van specifieke lichamelijke testen gericht op mogelijke afwijkingen in houding en beweging. De resultaten werden vergeleken met een gezonde controle groep.

Een vragenlijst over de functionele en motorische ontwikkeling werd ingevuld door de ouders. Acht van de elf kinderen na de CST namen deel aan de studie. De mediane leeftijd ten tijde van de studie was 4,9 jaar (range, 42-141 maanden) met een mediane follow-up van 54 maanden (range, 38-84 maanden). Er werd tijdens echografie geen atrofie van de 4 onderzochte buikspieren gezien. Dit werd bij motorisch onderzoek bevestigd, aangezien er geen duidelijke achterstand werd gemeten. Wat dat betreft blijft deze techniek veelbelovend.

Conclusies

De behandeling van minor en giant OC blijft een uitdaging voor kinderchirurgen. Ondanks dat de mortaliteit nog steeds hoog (tot 20%) is indien er andere bijkomende aangeboren afwijkingen zijn, bereiken kinderen met een OC een gezondheidsniveau en kwaliteit van leven dat vergelijkbaar is met een normale gezonde populatie. Behoudens meer cosmetische problemen bij de giant OC, wordt er geen verschil aangetoond tussen minor en giant OC. Met dit toekomstperspectief in gedachte, is het belangrijk om ouders tijdens de zwangerschap duidelijk te informeren dat ondanks de vele (chirurgische) interventies die hun kind zal moeten ondergaan, er een goede gezondheid en kwaliteit van leven bereikt wordt.

Het risico op het ontwikkelen van een dunne darm ileus na een operatieve behandeling van aangeboren buikwanddefecten is hoog, met name in het eerste jaar, en gaat gepaard met verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Fascie dehiscentie en sepsis zijn voorspellende factoren. Er wordt geen relatie gevonden tussen een dunne darm ileus en chronische buikpijn en /of obstipatie. De resultaten van onze studie bevestigt de hypothese dat neonaten met een aangeboren buikwanddefect een hoger risico hebben op het ontwikkelen van een ileus en daarom zouden kunnen profiteren van adhesie preventie.

Nieuwe ontwikkelingen in adhesie preventie, vruchtwatervervanging tijdens de zwangerschap, en epithelialiseren van de OC kan darmschade verminderen en hierdoor de kans op een ileus verlagen. Een multicenter studie zal nodig zijn om een reductie aan te tonen van adhesie gerelateerde morbiditeit door gebruik te maken van anti-adhesieve producten tijdens initiële operatie bij kinderen met een aangeboren buikwanddefect.

Alle giant OC in dit proefschrift hebben een abnormale positie van de lever en ligt de lever onder de littekenbreuk, indien aanwezig. Goede documentatie en voorlichting aan de ouders is belangrijk voor zowel de patiënt als de chirurg. Een preoperatieve echo behoort tot de aanbeveling. De vraag blijft in hoeverre we ouders en kinderen moeten adviseren om contactsporten en ander hoog risico gedrag te vermijden, aangezien het toegenomen risico op stomp trauma in deze patiëntengroep niet voorhanden is in de literatuur.

De resultaten van de vragenlijst aan de auteurs met betrekking tot hun operatieve behandeling voor giant OC, levert niet een consensus voor een geaccepteerde behandelmethode na meer dan 30 jaar innovatie in kinderen met een giant OC. Vanwege het gebrek aan grote aantallen patiënten en lange termijn follow-up studies, wordt de keuze voor de bepaalde operatieve behandeling gebaseerd op training en persoonlijke ervaring van de chirurg en de comorbiditeit van de patiënt. In het algemeen zijn er 2 behandelmethoden: ‘staged’ en ‘delayed’ sluiten van het defect.

De nieuw geïntroduceerde techniek, de CST, laat goede resultaten zien, met als voordeel geen gebruik van kunststof materiaal en een kleinere kans op een littekenbreuk ten opzichte van de andere technieken. De functionele en motorische ontwikkeling in deze groep is vergelijkbaar met de normale populatie. Het is op dit moment nog te vroeg om de conclusie te trekken of voor een evidenced based keuze van welke behandeling het beste is zijn lange termijn resultaten van de gepubliceerde technieken nodig. Afhankelijk van deze uitkomsten zal een gerandomiseerde multicenter trial opgestart moeten worden en een staged techniek te vergelijken met een delayed techniek .

Tot die tijd blijven we afhankelijk van de expert opinion.